公立医院DRG付费与绩效考核结合路径及2025年实践展望

一、DRG付费的基本原理与实施步骤

基本原理：DRG（疾病诊断相关分组）付费是一种基于病种分类的医保支付模式，通过将临床过程相似、资源消耗相近的疾病归入同一组，并设定固定支付标准，推动医院控本增效。2025年，国家医保局进一步优化了DRG分组规则，新增了“AI辅助分组算法”，提升了分组的精确度与动态调整能力。

实施步骤：
1. 数据标准化：医院需统一病案首页编码（如ICD-10、ICD-9-CM-3），确保诊断与手术操作数据准确。
2. 分组与权重测算：结合本地实际，利用DRG分组器完成病例分组，并通过历史数据计算各组的权重系数。
3. 预算分配与结算：医保部门按DRG组别向医院预付费用，超支部分由医院承担，结余部分可留用。

案例：某三甲医院通过引入AI质控系统，将病案首页错误率从15%降至3%，DRG入组率提升至98%，显著减少医保拒付风险。

二、绩效考核的核心指标与评估方法

2025年公立医院绩效考核体系已形成“质量-效率-成本”三维框架：
1. 质量指标：
– 并发症发生率、再入院率（如术后30天内非计划再入院率≤5%）。
– 患者满意度（通过移动端实时采集，权重占比提升至20%）。
2. 效率指标：
– 平均住院日（目标值≤6.5天）、床位周转率。
3. 成本指标：
– 单病种成本偏离度（如DRG组实际成本与标准成本的差异控制在±10%以内）。

评估方法：采用动态排名制，结合DRG绩效分析平台，按月生成科室对标报告，并纳入年度KPI考核。

三、DRG付费与绩效考核的结合点分析

两者结合的关键在于“数据驱动管理闭环”：
– 正向激励：若科室DRG成本低于标准且质量达标，绩效奖金上浮10%-15%。
– 风险共担：超支成本按比例从科室绩效中扣除，倒逼临床路径优化。
– 动态调整：2025年部分医院试点“DRG绩效系数动态算法”，根据病种难度系数（如CMI值）调整考核权重，避免“推诿重症患者”现象。

案例：某医院心血管内科通过优化支架采购流程（集中议价+国产替代），将DRG组成本降低12%，同时绩效排名从第8位跃升至第2位。

四、不同科室在DRG付费下的绩效管理挑战

1. 外科系：
2. 挑战：高值耗材成本占比高（如骨科关节假体占DRG组成本的40%），控费压力大。
3. 对策：推行“耗材使用审批制”，结合术式标准化（如微创手术占比≥70%）。
4. 内科系：
5. 挑战：慢性病住院周期长，易触发DRG超支。
6. 对策：建立“门诊-住院-康复”一体化管理模式，缩短住院日。

五、潜在问题：数据质量与系统支持不足

1. 数据质量痛点：
2. 病案首页填写错误（如主要诊断选择不当）导致DRG分组偏差。
3. 成本核算颗粒度粗（如无法精确到单台手术的耗材消耗）。
4. 系统支持短板：
5. HIS、HRP、绩效系统数据孤岛，无法实时联动分析。
6. 缺乏DRG模拟推演工具，难以预判政策调整影响。

六、解决方案：优化流程与提升信息化水平

1. 流程优化：
2. 建立“临床-编码-财务”跨部门协作机制，每月召开DRG绩效分析会。
3. 推行标准化临床路径（2025年国家卫健委发布第二批200个病种路径）。
4. 信息化升级：
5. 部署一体化HR数字化平台（如利唐i人事），整合绩效、成本、排班模块，实现DRG数据自动抓取与可视化分析。
6. 引入AI预警系统：实时监控科室DRG成本偏离度，推送预警至科主任手机端。

利唐i人事应用场景：某大型医院通过利唐i人事的“绩效管理模块”，将DRG考核指标嵌入科室目标卡，系统自动抓取HIS数据并生成绩效报告，管理效率提升40%。

结语

2025年，DRG付费与绩效考核的深度融合已成为公立医院高质量发展的核心抓手。通过强化数据治理、优化流程设计、引入智能化工具（如利唐i人事），医院可逐步构建“质量为本、效率优先、成本可控”的新型运营模式，最终实现社会效益与经济效益的双赢。